............, dn. ..........................
Nazwisko, imię /firma .......................................................
.........................................................................................
Adres/ Siedziba .................................................................
.........................................................................................
Nr w rejestrze przedsiębiorców.......................................
Telefon .............................................................................

URZĄD ............

WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy

	w zakresie transportu rzeczy 
	w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy
Dotyczy:
	wydania nowej licencji
	zmiana licencji nr ............................ z powodu .................................
	.............................................................................................................
Okres ważności licencji - .........................lat (od 2 - 50 lat)
Liczba pojazdów zgłoszonych do licencji pozostających w dyspozycji przedsiębiorcy.........................................szt.*

Załączniki do wniosku:*
•	odpis z rejestru przedsiębiorców lub kserokopia zaświadczenia 
o dokonaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej 
•	kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji 
statystycznej (REGON)
•	kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji 
podatkowej (NIP)
•	kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych
•	informacja o osobie z rejestru skazanych stwierdzająca 
niekaralność osoby (dotyczy członków organu zarządzającego osoby prawnej, osób zarządzających spółką jawną lub komandytową, 
a w przypadku innego przedsiębiorcy - osoby prowadzącej działalność gospodarczą) -(dokument ważny 6 miesięcy od daty wystawienia).
•	oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców wraz z załącznikami**
•	dokumenty świadczące o posiadaniu sytuacji finansowej 
zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej 
w zakresie transportu drogowego potwierdzające posiadanie dostępnych środków finansowych lub majątku w wysokości: 
a/ 9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego**
b/ 5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy**
c/ 50.000 euro - przy wykonywaniu działalności gospodarczej 
w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy
Posiadanie odpowiedniej sytuacji finansowej potwierdza się:
	1/ rocznym sprawozdaniem finansowym
	2/ dokumentami potwierdzającymi:
a/ dysponowanie środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych lub dostępnymi aktywami
b/ posiadanie akcji lub udziałów  lub innych zbywalnych papierów wartościowych
	c/ udzielenie gwarancji lub poręczeń bankowych
	d/ własność nieruchomości
•	wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do licencji**
•	kserokopie krajowych dokumentów dopuszczających do ruchu 
pojazdy, którymi transport ma być wykonywany (dowód rejestracyjny lub pozwolenie czasowe), a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim .**
* w przypadku zmiany treści licencji należy przedłożyć dokumenty objęte zaistniałą zmianą.
** dotyczy tylko transportu drogowego rzeczy
Do wglądu:
Oryginały załączonych kserokopii dokumentów
..........................................
(podpis wnioskodawcy)