............, dn. ..........................
Nazwisko, imię /firma .....................................................
.......................................................................................
Adres/ Siedziba ...............................................................
.......................................................................................
Telefon ...........................................................................

URZĄD ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób 
w krajowym transporcie drogowym

•	podstawowy
•	zmiana danych w zezw. Nr ......................................................................

Nazwa linii ...............................................................................................
Przebieg linii ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Okres ważności zezwolenia .................. (wpisać liczbę lat od 1 do 5)
Ilość wypisów do wydania..................(odpowiadająca liczbie pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie 
z rozkładem jazdy)

Załączniki do wniosku:*
•	kserokopia posiadanej licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób,
•	proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów środków transportowych, długość linii komunikacyjnej podaną w kilometrach i odległości między przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy - 2 egzemplarze,
•	schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,
•	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych 
i przystanków, dokonanego z ich właścicielami lub zarządzającymi,
•	zobowiązanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach,
•	cennik, 
•	wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy,
•	informację z ............ o dokonanej analizie sytuacji rynkowej w zakresie regularnego przewozu osób - w przypadku linii komunikacji miejskiej

UWAGA: W przypadku zmiany zezwolenia załączyć dokumenty objęte         zmianą.

Do wglądu:
Oryginały załączonych kserokopii dokumentów
..........................................
(podpis wnioskodawcy)
•	*zakreślić właściwe kwadraty