............, dn. ..........................
Nazwisko, imię /firma .....................................
..........................................................................
Adres/ Siedziba ................................................
..........................................................................
Nr w rejestrze przedsiębiorców........................
Telefon .............................................................

URZĄD ............

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne*

	w zakresie krajowego przewozu osób
	w zakresie krajowego przewozu rzeczy
Dotyczy: 
	wydania nowego zaświadczenia
•	zmiany zaświadczenia nr ......................** z powodu.........................

	.............................................................................................................

Okres ważności zaświadczenia.....................lat (wpisać liczbę lat od 1 do 5)
Ilość pojazdów zgłoszonych do zaświadczenia będących w dyspozycji wnioskodawcy:

Rodzaj pojazdu	Liczba pojazdów	
Pojazd samochodowy przewożący więcej niż
9 osób łącznie z kierowcą***		
Pojazd samochodowy o d.m.c. powyżej 3,5 t
przewożący rzeczy***		

Załączniki:
			odpis z rejestru przedsiębiorców lub kserokopia zaświadczenia
o dokonaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej 
			kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON)
		kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP)
	oświadczenie wraz z załącznikami
	wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do zaświadczenia
	kserokopie krajowych dokumentów dopuszczających do ruchu pojazdy którymi transport ma być wykonywany (dowód rejestracyjny lub pozwolenie czasowe), a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim

Do wglądu:
Oryginały przedłożonych kserokopii dokumentów.

............................................
(podpis wnioskodawcy)

*    zakreślić właściwe kwadraty
** w przypadku zmiany treści zaświadczenia należy dołączyć dokumenty objęte zmianą
*** dotyczy również zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych